Kuo daugiau žinosite, tuo bus aiškiau

Labai išsamus tekstas apie plastines operacijas ir galimas komplikacijas.
15. ESTETINĖS IR ATKURIAMOSIOS
KRŪTIES OPERACIJOS
Sunku nusakyti, kur yra moters fizinio grožio centras. Susidaro įspūdis, kad ilgai klaidžiojęs po Antikos laikų skulptūrų veidus, urbanizacijos metu nuklydęs netgi į kojas, šis centras galiausiai apsistojo ties krūtimis. Krūtys yra ne tik grožio, bet ir moteriškumo simbolis. Dar viduramžių dailininkų paveiksluose šalia tauraus ir šilto Madonos veido matome apvalią krūtį, teikiančią gyvybinių jėgų kūdikiui ir pasididžia¬vimą motinai. Tokius emocinius pamąstymus patvirtina ir „sausi“ matematiniai skaičiai [1]. Dar 1992 m. JAV užregistruota 2 milijonai moterų, kurioms buvo įsodinti krūtų implantai, o per 2007 m. šioje šalyje atlikta 384 000 tokių operacijų [2]. Nebe¬su¬skaičiuojama daugybė atliktų rekonstrukcinių operacijų visiškai iš naujo ar iš dalies atkuriančių moters krūtį.
15.1. Krūties anatomijos ypatybės
plastinės chirurgijos požiūriu
Tirdamas pacientę, chirurgas turi įsi¬vaizduoti idealų krūties modelį (15.1 pav.). Paminėsime tik plastinei chirurgijai svar¬bius krūties anatomijos aspektus. Aprašant krūties anatomiją, pirmiausia remiamasi nekintamais kauliniais orientyrais: rakti¬kaulio viduriu, šonkauliais, vidurine prie¬kine krūtinės linija bei žastikaulio viduriu. Krūties viršutinis kontūras prasideda nuo II–III tarpšonkaulio, o apatinis kontūras baigiasi ties – VI–VII–VIII tarpšonkauliu.
Pasirenkant operacijos būdą, labai svarbus ir dažniausiai kintamas orientyras yra spenelis, rečiau – inframamarinė raukš¬¬lė. Spenelio ir areolės projekcija paprastai yra krūties vidurio linijoje, inframama¬ri¬nės raukšlės aukštyje, kuri atitinka VI šon¬kaulio lygį. Jh. Bostwick nurodo ir šio orien¬tyro kitimą, priklausomą nuo krūties dydžio. Jei krūties tūris – 150–250 cm3, spenelis yra 1–2 cm virš inframamarinės raukšlės projekcijos. Jei krūties tūris yra mažesnis – 100–150 cm3, šis atstumas gali būti daugiau 2 cm, jei krūties tūris 250–350 cm3, tik 1 cm. Jei krūtys dar didesnės, spenelis projek¬tuojasi inframamarinės raukšlės lygyje [3].
Inframamarinės raukšlės lygį galima rasti lanksčia matavimo juostele, pakišus ją nuo vienos krūties raukšlės link kitos. Kiek sunkiau orientuoti spenelio vietą pagal žasto vidurį, manoma, jog toks lygis yra per aukštas šiai sričiai [4]. Apatinis areolės kraštas gali būti virš inframamarinės raukšlės, o viršutinis – apie 5 cm virš apatinio. Idealus areolės diametras gali būti 4–5 cm, spenelio – 5–8 mm, o jo priekinė projekcija – 4–6 mm. Pagrindiniai krūties matavimai yra susiję su atstumais nuo spenelio iki įvairių taškų priekiniame krūties paviršiuje. Atstumas nuo raktikaulio vidurio iki spenelio, pri¬klausomai nuo pacientės ūgio, gali būti 18–21 cm. Toks pats atstumas skiria spe¬nelį ir nuo jungo duobės. Atstumas nuo spenelio iki inframamarinės raukšlės gali būti 7–8 cm, o iki priekinės vidurinės krūtinės linijos – 9–11 cm (15.2, 15.3 pav.). Idealios krūties tūris gali svyruoti nuo 300 iki 500 cm3. Žiūrint į krūtį iš priekio, matomas jos lateralinis nukrypimas apie 45°, žiūrint iš šono – ji pilnesnė žemiau spenelio. Estetiniu požiūriu krūties tūris ir jos kontūrai turi harmoningai atitikti krūtinės, liemens ir sėdmenų proporcijoms. Neretai pasitaiko krūtų asimetrija tūrio, formos, ypač įgimto ar įgyto aukščio požiūriu. Įgimtas aukščio skirtumas gali būti pastebimas lyginant spenelius, o brendimo laikotarpiu – matuojant inframamarinės raukšlės aukštį abiejose krūtyse. Šis aukštis gali būti išmatuojamas nuo raktikaulio akušeriniu kaliperiu. Šiuo instrumentu matuojamas ir išorinis krūties diametras, kuris svarbus parenkant implantų dydį.
Planuojant krūties operaciją, svarbu prisiminti ir taip vadinamąjį „uždraustą trikampį“, kurį sudaro apačioje procesus xyphoideus, o viršuje – acromion abiejose pusėse. Šioje zonoje dažniau susiformuoja hipertrofiniai ar keloidiniai randai. Mažai randėja vertikalus pjūvis nuo spenelio iki inframamarinės raukšlės, periareolarinis pjū¬vis, visiškai mažai – pjūvis pažasties srityje.
Operacijai svarbi ir spenelį inervuojančių nervų anatomija. Priekinė IV tarpšon¬kaulinio nervo šaka, inervuojanti spenelio ir areolės kompleksą, įeina į krūties liauką dešinėje ties 8 val., o kairėje – ties 4 val., po to tęsiasi į paviršių ir, suskilusi į kelias šakutes, inervuoja įvairias spenelio ir areolės sritis. Apribojant krūties liaukos rezekciją šoninėje bei apatinėje dalyje krūties redukcijos metu ar neapnuoginant krūties sienos raumenyno ties minėtomis valandomis implantuojant krūties implantą, padeda išvengti IV tarpšonkaulinio nervo šakų pažeidimo. Tiesa, tai sunkiau pasiekti operuojant dides¬nes krūtis. Nustatyta, kad spenelio-areolės jautrumas išliko 96 proc. ligonių, jei pašalinta <550 g krūties, 85 proc., jei pašalinta >550 g [5].
15.2. Indikacijos estetinei krūties operacijai
Dažniausiai tai priklauso nuo pacientės noro. Toks noras dažnai atsiranda dar pa¬auglystės laikotarpiu, tačiau dėl įvairių priežasčių, iš kurių kone svarbiausią sudaro finansinės problemos, pacientės siekiai realizuojami sulaukus jai 20–30 metų. Gydytojai nerekomenduoja atlikti krūtų padidinimo operaciją jaunesnėms nei 18 metų pacientėms. Vaisingo moters amžiaus laikotarpiu šalia buvusių deformacijų gali atsirasti naujo pobūdžio diskomfortas – pogimdyminis krūtų pokytis, o tai dar labiau skatina moterį kreiptis į plastikos chirurgą. Neretai pacientę stimuliuoja ir šeimos gyvenimo nesklan¬dumai. Moteris jaučia, kad jos vyrui labiau patinka moterys, kurių krūtys didesnės. Plastikos chirurgui būtina apie tokią situaciją išsiaiškinti prieš operaciją. Jei moters motyvacija daryti operaciją buvo susijusi su vyro jausmų atšalimu, jo jausmai gali neat¬šilti ir po sėkmingai atliktos operacijos. Tokiu atveju pacientė tampa dažna ją operavusio chirurgo lankytoja ir reiškia pretenzijas dėl išlikusios nežymios krūtų asi¬metrijos ar neryškaus rando, nevisiškai atitinkančios jos norus krūtų formos ar spenelių kontūrų nelygumo. Taigi, tokioms moterims chirurgas prieš operaciją privalo išsamiai paaiškinti apie galimas ne tik didesnes, bet ir mažesnes komplikacijas, kad pagrindinis operacijos tikslas – yra tik pagerinti krūtų formą, bet neužtikrinti jos gyvenimo situacijos pakeitimo.
Jauno amžiaus (15–20 metų) pacientės gali būti operuojamos dėl gigantomastijos, dėl krūtų asimetrijos ar Polando sindromo (aplazijos ar hipomastijos). Tokios patolo¬ginės būsenos sukelia didelį psichologinį, kartais ir fizinį (gigantomastija) diskomfortą jau paauglystės laikotarpiu. Prieš operaciją labai svarbu aptarti, kiek numatomi rezulta¬tai gali atitikti pacientės viltis. Jei planuojama operuoti paaugles, visa tai aptariama būtinai dalyvaujant tėvams, globėjams, o kartais ir artimoms pacientės draugėms. Dėl operacijos sunku apsispręsti ir chirurgui, kai apie motyvaciją daryti operaciją ar chirurginės intervencijos pobūdį žino, pvz., tik motina, o nuo tėvo tai slepiama arba jam nurodoma netikra diagnozė. Vienu atveju mes pasijutome gana nejaukiai, kai po operacijos atėjo tėvas pasiteirauti apie histologinį pašalinto darinio tyrimą, nors buvo atlikta kito pobūdžio operacija. Manome, kad pacientės iki 18 metų priešoperacinės konsultacijos metu indikacijas operacijai reikia aptarti ne tik su motina, bet ir su tėvu, arba bent išsiaiškinti, ar tėvas žino apie planuojamą chirurginę intervenciją.
J. Bostwick III aprašo 16 metų dvynes, operuotas dėl gigantomastijos [7]. Sulaukus 12 metų, bet dar neatsi¬radus mėnesinėms, krūtys gali labai padidėti (15.4 pav.). Mums teko operuoti jaunas pacientes dėl Polando sindromo, taip pat dėl gigantomastijos, sukėlusios didelį psicho¬loginį diskomfortą ir fizinį nepajėgumą (15.5 pav.).
Nustatant indikacijas pagyvenusio amžiaus moterims (60–70 metų), tenka atsi¬žvelgti ne tik į jų norus, bet ir amžiaus ypatybes. Moterų išgyvenamumo trukmė didėja, o kartu ir jos sveikatingumo bei aktyvumo laikotarpis. Didėja ir noras pagerinti gyve¬nimo kokybę. Tačiau žinoma, kad, operuojant tokio amžiaus moteris, dažnesnės yra komplikacijos, skausmingesnis pooperacinis laikotarpis. Vyresnėms moterims saugiau panaudoti tokius audinių kompleksus atkurti krūtims, kurie pasižymi geresne kraujotaka, pvz., TRAM vidurinį ar viršutinį lopą, bet ne apatinį.
Pooperacinės komplikacijos dažnesnės nutukusioms (40 proc. dažniau) moterims. Tai gali būti transponuojamo ar persodinamo lopo nekrozė, infekcija apie tinklelį išvaržai išvengti donorinėje pilvo srityje, blogesnis žaizdos gijimas, didesnis polinkis žaizdos randėjimui, giliųjų venų trombozė, kvėpavimo nepakankamumas. Kartais krūtų redukcija sukelia joms diskomfortą dėl reliatyviai padidėjusio pilvo po tokios operacijos ir pasikeitusių „moteriškumo“ proporcijų. Lyginamieji tyrimai parodė, kad įvairių komp¬li¬kacijų atsiranda 41,7 proc. nutukusių ir tik 15,4 proc. – lieknų mo¬terų. Tačiau, pa¬stebėta, kad nutukusioms moterims netgi gydymas prieš operaciją radioaktyviaisiais spin¬duliais, rūkymas neturėjo reikšmės komplikacijų dažniui [8].
Kartais chirurgas sako „ne“ ir tais atvejais, kai nėra objektyvių kontraindikacijų operacijai. Taip tenka elgtis tais atvejais, jei chirurgas jaučiasi nejaukiai pokalbiuose su paciente dėl pastarosios agresyvumo, begalinio klausinėjimo po kiekvieno pasiūlymo ar nelogiškų kaltinimų kitiems chirurgams. Suprantama, kad, atsiradus komplikacijai, šis konfliktas tarp pacientės ir chirurgo taptų dar aštresnis, o pastangos dirbti kartu – bevaisės. Atsisakius operuoti tokią pacientę, frazė „mūsų mieste yra daug puikių plastikos chirurgų, kurie galėtų jums padėti“ būtų logiška.
Priešoperacinis ištyrimas. Apžiūrint pacientę, tikslinga, žiūrint į veidrodį, aptarti kartu su ja matomus trūkumus ir įvertinti (jeigu yra) esamą asimetriją. Jei tokia krūtų dydžio, aukščio asimetrija yra, pacientę reikia perspėti ir apie galimą asimetriją po ope¬racijos. Jei, apžiūrint apkūnią pacientę, matomas žymus riebalų perteklius į šonus nuo krūtų link pažasties, pacientė turi būti informuojama apie riebalų atsiurbimo ga¬limybę, kitaip ji gali likti nepatenkinta krūties operacijos rezultatais dėl likusio audinių pertekliaus pažastų srityse. Operacijos rezultatams įtakos turi ir odos storis, jos elas¬tingumas, liaukos audinio kiekis. Plona oda, strijos, minimalus liaukos tūris šiuos rezul¬tatus blogina, dažniau sulaukiama deformacijų atkryčio. Apžiūros metu turi būti įver¬tinamas audinių suplokštėjimas viršutinėje krūties dalyje, o tai dažniau nustatoma pagy¬venusio amžiaus moterims. Pacientė turi būti informuojama apie galimybę tokį defektą pašalinti implantais, o esant pilnesnėms krūtims, pačios krūties audiniais. Būtina atlikti ir aukščiau aprašytus anatominius matavimus, nes, priklausomai nuo šių atstumų, kinta pasirinkimas operuoti vienu ar kitu būdu. Ypač svarbus onkologinis ištyrimas prieš ope¬¬raciją. Krūtys yra čiuopiamos ieškant, ar joje nėra sukietėjimų, darinių, kruopščiai apžiūrimi speneliai ir periareolarinė sritis. Įtraukti speneliai gali būti krūties patologinio proceso požymiu. Palpuojami viršraktikauliniai ir poraktikauliniai bei pažasties limf¬mazgiai, įtarus krūties patologinį procesą, ir „sarginiai“ limfmazgiai.
Vyresnėms nei 40 metų pacientėms tikslinga atlikti mamogramą. Jei šeimos anam¬nezėje yra krūties vėžio atvejų, šį tyrimą reikia atlikti anksčiau. Įtarus piktybinį procesą, tolesnis tyrimas, įskaitant punkciją, kontroliuojant ultragarsu, ar atvirą biopsiją, turėtų būti atliekamos onkologo nuožiūra. Saikingi fibrocistiniai pokyčiai, cistos ar buvę mastitai nėra kontraindikacija estetinei krūties chirurgijai [6]. Svarbus priešope¬racinio tyrimo etapas – pacientės fotografavimas. Rodant pacientei nuotraukas, padarytas iš įvairių pozicijų, lengviau aptarti operacijos planą ar palyginti pokyčius po operacijos. Fotografuojama prieš sieną, padengtą mėlynu ar žaliu fonu, 1,5–2 m atstumu nuo pacientės. Nuotraukoje turi būti matomas smakras ir bamba.
15.3. Pokalbis prieš operaciją.
Pacientės pasiruošimas ir jos paruošimas operacijai
Tokių pokalbių trukmė, kartais ir jų skaičius, priklauso nuo pacientės pasiryžimo operuotis, jos charakterio ypatybių, chirurgo intelekto, chirurgo komunikabilumo bei gebėjimo bendrauti su įvairių profesijų ir būdo ypatybių žmonėmis. Jis turi aptarti ir informuoti pacientę keturiais pagrindiniais klausimais [9]:
1. Problemos esmė.
2. Operacijos tikslai ir galimybės.
3. Alternatyvus gydymas (arba gydymas nereikalingas).
4. Operacijos rizika ir komplikacijos.
Beje, svarbu aptarti ir operacijos kainą, įvertinant ir tai, kiek galės kainuoti pakartotinės operacijos, daromos atsiradus komplikacijų.
Ištyrus pacientę, nustačius indikacijas operacijai, aptarus operacijos būdą, infor¬mavus apie galimas komplikacijas, belieka nustatyti operacijos datą. Svarbu išsiaiškinti, ar pacientė rūko, ar neatsirado infekcijos židinių organizme, ar nesutaps mėnesinės su perioperaciniu laikotarpiu, ar nevartoja vaistų, galinčių komplikuoti pacientės būklę ir žaizdos gijimą, jautrumą vaistams ar preparatams bei kitus svarbius klausimus bet kokiai operacijai.
Rūkymo atsisakyti rekomenduojama 2–3 savaites iki operacijos. Tai ypač svarbu, jei planuojamos rekonstrukcinės krūties operacijos, susijusios su audinių kompleksų transpozicija ar persodinimu, kas gali sukelti dalinę ar visišką audinių nekrozę. Beje, reikėtų prisiminti, kad rūkančioms moterims susidaro specifinis pooperacinis randas – išplonėjęs ir išplatėjęs, neretai atsirandantis po užsitęsusio žaizdos gijimo. Kai kurie chirurgai atsisako rūkančioms pacientėms atlikti plastines operacijas, ypač jei reikia atkelti odos lopus [11]. Svarbu pašalinti bet kokius infekcijos šaltinius, ypač jei pla¬nuojami implantai. Būtina prisiminti, kad pieno latakėliai paprastai yra infekuoti netgi nesant uždegimo požymių, todėl periareolarinis pjūvis susijęs su didesne rizika.
Tinkamiausias laikotarpis plastinėms operacijoms, taip pat ir krūtų, yra 1–2 savaitės po mėnesinių. Nepalankias sąlygas sudaro ir vartojami kontraceptiniai preparatai, kurie sukelia kraujagyslių paburkimą, kraujo krešėjimo pokyčius, kartais svorio prieaugį. Ypač svarbu susilaikyti nuo kraujo krešėjimą mažinančių vaistų. J. Bostwick III [12] nurodo net 220 preparatų, kurių reikia vengti perioperaciniu laikotarpiu. Šiame drau¬džiamajame sąraše yra dauguma preparatų, kurie keičia krešėjimą arba jie skiriami sąnarių ligoms gydyti, net kai kurie antibiotikai. 3–4 savaites prieš numatomą operaciją tikslinga pacientei nevartoti preparatų, kurių sudėtyje yra aspirino, norint išvengti pooperacinio kraujavimo. Tai apima ir tokius preparatus, kaip hepariną, varfariną, fraksipariną, naprokseną, ibuprofeną, vijoksą, voltareną, indometaciną, fenerganą, ko-tilenolį, amitriptiliną, tetracikliną, vibramiciną, karbamazepiną. Žinoma, prisiminti 220 preparatų yra sunku, tačiau pasiteirauti, kokiomis ligomis pacientė yra sirgusi ir kuo buvo ar yra gydoma, būtina. Tikslinga pasidomėti ir apie žolinius preparatus, nes kai kurie iš jų gali destabilizuoti kraujo spaudimą per operaciją ar net sutrikdyti širdies veiklą operacijos metu. Galiausiai pacientės paklausiama apie padidėjusį jautrumą ar alerginius pokyčius, sukeltus vartojamų vaistų. Prieš atliekant estetinę operaciją, apžiūrimi randai, išlikę po kitų operacijų, kad būtų galima prognozuoti galimą randėjimą ir pasirinkti palankesnį tuo požiūriu krūties operacijai pjūvį bei pooperacinę žaizdos priežiūrą.

15.5. Krūtų didinimo operacija
Jh. Bostwick pasakė, kad krūties implantai – tai pagrindiniai krūties statybiniai blokai, naudojami krūtims didinti, kai keliami ypač dideli reikalavimai. Pirmąją krūties didinimo operaciją atliko V. Czerny (1895), sėkmingai persodindamas lipomą nuo pacientės nugaros į rezekuotą dėl adenomos krūtį [45]. Pirmą kartą silikono gelio implantą į krūtį įsodino Cronin ir Gerow 1964 m. Pastaraisiais metais JAV kasmet at¬liekama daugiau 384 000 krūtų padidinimo implantais operacijų [46]. Esmines krūtų didinimo implantais užduotis sudaro implanto parinkimas, jo įsodinimo būdai bei komp¬likacijų gydymas. Pagrindiniai krūtų implantų gamintojai pasaulyje yra Mentor, Allergan, Eurosilicone.
Implantų dydis. Populiariai krūtų dydis nusakomas nešiojamų liemenėlių dydžiu, tai yra numeriais (1, 2, 3, 4, …) arba atitinkančiomis raidėmis (A, B, C, D, …). Priimta, kad numerio padidėjimas ar raidės perkėlimas per vieną didina implanto tūrį apie 150 ml. Teoriškai idealus implanto pagrindo diametras yra išorinis krūties diametras atėmus abipus esantį minkštųjų audinių storį. Vadovaujamasi taisykle, kad šie diametrai turi atitikti arba implanto diametras turi būti vos mažesnis už krūties diametrą. Paprastai pati pacientė nurodo pageidaujamą dydį, o kartais net atvyksta jį pademonstruoti nėštumo metu arba atsineša nuotraukas po maitinimo krūtimi. Pacientei galima padėti orientuotis, pvz., į plastikinį maišelį įpylus tam tikrą kiekį žirnių ar pupelių ir šį maišelį įdėjus į užsegtą liemenėlę. Pasiekus pageidaujamą dydį, belieka išmatuoti maišelio tūrį kalibruotame inde. Esant galimybei, galima dar tiksliau išmatuoti šį tūrį, įdėjus į liemenėlę įvairaus dydžio išorinių kalibratorių [47]. Atskirais atvejais naudojamas ir kompiuterinis būsimo krūtų dydžio ir formos vaiz¬davimas. Tačiau šiuo atveju chirurgas labiau rizikuoja neišpildyti pacientės lūkesčių.
Lieknos, turinčios mažas krūtis pacientės dažnai pageidauja ir būna patenkintos, jų krūtis padidinus 250–300 ml tūrio implantais. Pacientėms, kurių krūtinės ląsta yra plati arba kurios yra aptukusios, reikalingi didesnio tūrio implantai. Didinant mažas, negimdžiusių moterų krūtis, operacijos metu galima naudoti audinių ekspansiją. Tačiau netikslinga įsodinti didelius implantus, išeinančius už krūtų ribų. Tokios moterys daž¬nai būna patenkintos, jei, įsodinus mažesnius (250–300 ml) implantus, padidėja priekinė krūtų projekcija. M. Stephanides (JAV) pastebėjo, kad pirmaisiais praktikos metais kai kuriems plastikos chirurgams tekdavo keisti implantus net iki 20 proc. pacienčių, nes jos dažniausiai norė¬davo dar didesnių krūtų. Vėliau, didėjant chirurgo patirčiai ir atidžiai aptariant su paciente jos norus, pakartotinių operacijų implantų tūriui pakeisti sumažėjo iki 5 proc. Pradžioje nemažai plastikos chirurgų būna labai atsargūs ir renkasi per mažus implantus. Paskutiniu metu vyrauja nuomonė, kad chirurgas turi parinkti im¬planto aukštį ir plotį, o projekcija parenkama, atsižvelgiant į pacientės pageidaujamą krūtų dydį po operacijos. Šiuo požiūriu daugiau laisvės suteikia gamintojai, turintys didelį minėtų išmatavimų pasirinkimą, pvz., Natrelle implantai.
Implantų forma. Šiuo požiūriu taip pat yra galimybė pasirinkti tarp apvalių, anatominių ir skirtingo aukščio implantų. Apvalūs, pripildyti izotoniniu NaCl tirpalu implantai „subėga“ į apačią pacientei stovint ir sukuria krentančio lašo formą bei virs¬ta apvaliais jai atsigulus, taip atkartodami natūralios krūties elgesį (15.13 a pav.) [48]. Tačiau standartiniai žemo profilio apvalūs implantai turi trūkumą – pacientės pagei¬daujamo tūrio implantas gali viršyti krūties diametrą. Dėl to implantas susiraukš¬lėja, o tai sąlygoja odos banguotumą liesoms moterims [49]. Tuo tarpu guolio išplėtimas medialiai gali suformuoti sinmastiją, o lateraliai – traumuoti sensorinius nervus. Šias problemas galima išspręsti naudojant paaukštinto profilio implantą (15.13b pav.). Tipinė indikacija aukšto profilio implantams yra siauros krūtinės savininkė, norinti padidinti krūtį didesnio tūrio implantu. Žinoma, aukšto profilio implantai, moteriai stovint, neį¬gauna kabančio lašo formos. Skirtingų kontūrų ar tūrių implantai gali būti naudojami ir tais atvejais, kai norima suvienodinti skirtingų formų krūtis, tačiau techniškai tai yra sudėtinga, netgi nepatartina atlikti esant nežymiai asimetrijai. Paskutiniais metais Allergan kompanija įdiegė daug naujovių, ir plastikos chirurgai gali parinkti pacientei tikslios norimos formos implantą, nes, pvz., Natrelle gamina net 529 skirtingų išmata¬vimų implantus estetinei chirurgijai ir 56 skirtingų formų ekspanderius.
Implantų apvalkalas. Implantų apvalkalas yra silikoninis. Poliuretaninis ap¬valkalas negaminamas jau nuo 1991 m., kai paaiškėjo jo biodegradacinės savybės: hidro¬lizė ir toksinių medžiagų atsipalaidavimas [50]. Pažangūs gamintojai apvalkalą gamina net iš septynių sluoksnių, taip sumažindami silikono difuziją.
Implantų paviršius. Paviršius gali būti lygus ir tekstūrinis. Implantai lygiu pa¬viršiumi naudojami, jei virš jo yra plona audinių danga, nes šiuo atveju gali būti už¬čiuopiamas tekstūrinis paviršius, t. y. liečiant per odą jaučiamas smulkus grūdėtumas. Todėl mažoms krūtims labiau tinka lygaus paviršiaus implantai, jei jie įsodinami po liauka. Tačiau pripažinta, kad įsodinus tekstūrinio paviršiaus implantą subglanduliariai, yra mažesnė tikimybė kontraktūrinei kapsulei aplink jį susiformuoti. Įprasta, kad, paša¬linus tokią kapsulę, susidariusią aplink lygaus paviršiaus implantą, įsodinamas naujas implantas jau tekstūriniu paviršiumi. Lygiu paviršiumi implantą lengviau įstumti per siauresnį pjūvį ar operuojant endoskopiškai. Anatominiams implantams rotacijos padeda išvengti tekstūrinis paviršius, pvz., Biocell tekstūra, kai ląstelės įauga į implanto pavir¬šiaus poras.
Implantų turinys. Krūtų implantai gali būti užpildomi izotoniniu NaCl tirpalu, silikonu arba hidrogeliu. Pirmieji implantai patalpinami per trumpą pjūvį ir užpildomi izotoniniu NaCl tirpalu iki rekomenduojamo tūrio ±15 proc. Galimybė užpildyti implantą izotoniniu NaCl tirpalu operacijos metu, sudaro sąlygas įsodinti subliūškusį implantą net per endoskopą ir po to tiksliai papildyti iki norimo audinių įtempimo, krūtų dydžio ar simetrijos. Pasirinkus silikonu užpildytą implantą, tokios galimybės nėra. Izotoniniu tirpalu užpildytas implantas turi didesnį polinkį subliūkšti dėl tirpalo prasisunkimo per implanto apvalkalą (defliacijos). Įvairių autorių duomenimis, tai atsitinka nuo 1 iki 34 proc. operuotų pacienčių, nuo 1 iki 20 metų laikotarpiu [51]. Šiuo požiūriu atsparesni silikonu užpildyti implantai. Kohezyvinio silikono implantai yra atsparesni ir formos kitimo požiūriu: silikoninis užpildas „nesubėga“ iš vienos implanto dalies į kitą ir nesidefor¬muoja veikiant audinių spaudimui. Tokį implantą sunkiau įsodinti, ypač jei jo paviršius tekstūrinis, per sąlyginai siauresnį odos pjūvį. Silikoniniai implantai, ypač JAV, vis dar kelia pacienčių nepasitikėjimą dėl piktybinių navikų, todėl chirurgams tenka ilgai įtikinėti moteris dėl jų saugumo po operacijos, nors moksliškai tam nėra jokio pagrindo. Hidrogeliu užpildomi implantai pasižymi geru viskoelastingumu, gali būti alter¬natyvūs silikoniniams, pranašesni už fiziologiniu tirpalu užpildomus implantus. Šie implantai nėra populiarūs. Neseniai pradėti gaminti implantai, kurių gelis yra kelių skirtingų klampumų, kad tiksliau atkartotų natūralios krūties konsistenciją.
Implanto guolio parinkimas. Implantai gali būti įsodinami subglanduliariai (po krūties liauka), subpektoraliai (po didžiuoju krūtinės raumeniu) (15.14 pav.), sub¬fascialiai ir dviejose plokštumose. Įsodinant implantą subpektoraliai, apatinė implanto dalis raumeniu neden¬giama. Ji yra po krūties liauka, o tai padeda tiksliau atkartoti krūties formą. Kiekvienas minėtų būdų turi privalumų ir trūkumų. Tačiau būtina žinoti in¬dikacijas, t. y. kiekvienai pacientei parinkti tokį būdą, kuris jai suteiks daugiau privalumų ir mažiau trūkumų, pvz., jei krūtys kiek nusileidusios, ar pacientė aktyviai sportuoja, arba yra pakankamai liaukinio audinio be žymios ptozės, labiausiai tinkama implanto vieta – po liauka. Jei krūtys yra daugiau nukarusios, tuomet vien implantų, įsodinamų subglanduliariai, gali nepakakti ir gali prireikti vienetapio krūtų pakėlimo, nors tai didina komplikacijų tikimybę. Remdamiesi tiek savo, tiek kitų plastikos chirurgų patirtimi, pastebėjome, kad pacientės dažnai būna patenkintos operacijos rezultatais, nors krūtys išlieka nusileidusios ir retai pageidauja antrojo operacijos etapo – krūtų pakėlimo. Dažniausiai implantai įsodinami po raumeniu. Nepriklausomai nuo to, koks būdas pasirenkamas, implanto geometrinis vidurys turi būti centruojamas su spenelio-areolos kompleksu.
Subpektoralinis implantų įsodinimas pirmą kartą buvo aprašytas W. C. Dempsey ir W. D. Latham 1968 m. [52], patobulintas Reqnault 1977 m. atpalaiduojant apatinę – medialinę didžiojo krūtinės raumens dalį nuo šonkaulių, tiesiojo pilvo raumens fascijos ir krūtinkaulio. Šis metodas labiau populiarus jau 30 metų (15.15–15.17 pav.). Taip operuojant, rečiau randasi fibrozinė kontraktūra aplink implantą nei įsodinus implantą po liauka, atitinkamai – 9 ir 17 proc. 1000 atvejų [53].
Subfascialiai implantai įsodinami rečiau. Tai yra implantavimas tarp gilaus pavir¬šinės fascijos lapelio, dengiančio krūties liauką iš užpakalio, ir fascijos, dengiančios didįjį krūtinės raumenį. R. M. Graf ir kt. taip operavo 263 pacientes, įsodinus joms 155–310 g implantus. Autoriai nurodo teigiamas šio būdo savybes: išvengiama implanto deformacijos (tai gali pasireikšti implantavus retromuskuliariai), išsaugomas papildomas minkštas audinys tarp krūties ir odos, sumažinamas implanto apatinio krašto išsišovimas į poodį (tai gali pasireikšti implantavus retroglanduliariai) [56]. Esant nedideliai ptozei galima išilgai perskelti didįjį krūtinės raumenį ir patalpinti anatominį implantą dviejose plokštumose.
Odos pjūvio parinkimas. Odos pjū¬vis visada aptariamas su paciente prieš ope¬raciją. Implantą galima įsodinti per pa¬žasties, inframamarinį, periareolarinį, net¬gi per umbilikalinį-transrektalinį pjūvius (15.18 pav.). Pagrindinis moters noras – „nema¬tomas“ randas po operacijos. Taigi, šiuo požiūriu tinkamiausias operacijos metodas, kai krū¬ties im¬plantas įsodinamas per mažą pa¬žasties pjūvį, yra endosko¬pinis. Toks pjū¬vis tinka mo¬terims, kurių krū¬tys mažos hi¬poplastinės ir mažai iš¬reikš¬ta inframa¬marinė raukšlė; taip pat moterims, linku¬sioms į randų susifor¬ma¬vimą. Tačiau, ma¬nipuliuojant iš didesnio atstumo, yra sun¬ku tiksliai parinkti im¬planto poziciją. Be to, prasidėjus sunkiau kont¬roliuojamam kraujavimui, gali tekti atlikti papildomą pjūvį krūtinės raukšlėje po krū¬timis.
Kiek daugiau pastebimas 4–5 cm il¬gio skersinis pjūvis apatinėje krūties daly¬je ties inframamarine raukšle. Tačiau, pa¬da¬rius pjūvį šioje vietoje, geriausias mato¬mumas per operaciją būna nenaudojant net ir papildo¬mos endoskopinės technikos, tad ir komplikacijų tiki¬mybė mažesnė, ypač pradedan¬čiajam chirurgui.
Mažai pastebimas randelis išlieka ir prapjovus odą periareolariai. Nustatyta, kad pacientėms, kurių areolos diametras 35 mm, cirkuliariai įpjovus apatinę areolos ribą, susidaro 4,5 cm ilgio pjūvis, per kurį galima nesunkiai įsodinti implantą. Beje, cirku¬maleolarinė technika buvo tiek pato¬bulinta, kad kai kurie chirurgai, naudoda¬mi ją, ne tik sėkmingai įsodina ar išima implantus, bet atlieka krūties redukciją bei mastopeksiją [54]. Tačiau žinomi ir šio pjū¬vio trūkumai, nes randas atsiranda centrinėje krūties dalyje. Preparuojant implantui guolį, suardoma krūties liauka, o ateityje tai gali komplikuoti kūdikio žindymą, at¬siranda didesnė gali¬mybė sutrikdyti spe¬nelio jautrumą. Vienas kontrargumentų pasirinkti tokį pjūvį yra tai, kad pieno lata¬kėliuose gyvena infekcija – Staphylo¬coccus epidermidis, o tai padidina im¬planto guolio užkrato galimybę.
Siekiant paslėpti krūties padidinimo implantais „pėdsakus“ sukurtas metodas, kuriuo per vieną mažą pjūvį, esantį toliau nuo krūtų, galima įsodinti implantus į abi krūtis. Pagal šį metodą atliekamas pjūvis per bambą ir pasirenkamas izotoninio NaCl tirpalo tuščias implantas, kuris įsodinamas endoskopiniu būdu ir tada pripildomas [55]. Deja, ir šis metodas (daugiau nei transaksiliarinis), turi trūkumų dėl sunkiai atliekamų veiksmų. Tai sąlygoja didelis atstumas tarp pjūvio ir implantų guolio, todėl metodas naudojamas labai retai.
15.6. Silikoniniai implantai ir karcinogenezė
Ši problema atkreipė plastikos chirurgų dėmesį 1987 m., kai buvo aprašyti dviejų metų trukmės tyrimo rezultatai apie medicininio silikono gelio toksiškumą ir karcino¬geniškumą implantavus jį žiurkėms. 23 proc. šių žiurkių išsivystė sarkomos, daugiau¬sia – fibrosarkomos [57]. Panašaus tipo (solide-state) karcinogenezė sukeliama implantavus graužikams įvairias kitas medžiagas: neiloną, celofaną, poliesterą, stiklą, metalą (tai aprašyta dar 1941 m.).
Amerikoje FDA (Food and Drug Administration) 1990 m. labai apribojo silikono geliu pripildytų implantų naudojimą, išskyrus krūtų rekonstrukciją po mastektomijos ir implanto pakeitimo operacijas, nors Europoje šio draudimo nebuvo. Kita vertus, silikonas buvo ir yra plačiai naudojamas medicininiais tikslais kitose organizmo vietose ir be jokių apribojimų. Tačiau krūties implantų populiarumas sumažėjo [58].
JAV kilo taip vadinamoji „implantų krizė“. Kanadoje ši krizė buvo gerokai mažesnė. Amerikoje daugelis moterų, kurioms buvo įsodinti silikono implantai, pasijuto tarsi virš jų kabotų Damoklo kardas. Šių pacienčių buvo klausiama: „Ar pageidaujate, kad implantai būtų išimti? Galbūt, išimti tik gaubiančią kapsulę?“ Kilo esminis klausimas, ar tokia reakcija į silikoną, būdinga žiurkėms, būdinga ir žmogui?
Žinoma, kad silikonas daugiau kaip 60 metų naudojamas dirbtiniams sąnariams, nuosruvoms suformuoti, drenams, akių lęšiams, širdies elektrostimuliatoriams, varpos ir sėklidžių protezams, tai yra tais atvejais, kai reikia mažai reaktyvios, nealergiškos, organizmo gerai ir ilgai toleruojamos medžiagos. Silikonas plačiai naudojamas maisto ir vaistų gaminimui, taip pat gaminant švirkštus, intraveninius kateterius, netgi nau¬ja¬gimių priežiūros priemones. Įvertinus šių implantų silikono panaudojimą, nepastebėta jokio cheminio pavojaus žmogaus organizmui. Sarkomos žmonėms išsivysto retai, o krūtyse – ypač retai. Anglijos mokslininkai ryžtingai, remdamiesi klinikiniais tyrimais, paneigė silikono implantų karcinogenezės teoriją [59]. Anglijos sveikatos apsaugos ministras 1993 m. kovo mėn. oficialiai paskelbė, kad nepriklausomų ekspertų grupė, išanalizavusi visus duomenis, susijusius su implantais ir jungiamojo audinio pažeidimu, nustatė, kad nėra jokių duomenų apie silikono gelio poveikį jungiamajam audiniui, todėl nėra jokio mokslinio pagrindo keisti krūtų implantų naudojimo praktiką [60]. JAV ligų kontrolės centras, išaiškinęs 1113 minkštųjų audinių sarkomų atvejų, tik šešiais atvejais rado šį naviką krūtyse ir nė vieno po implantų įsodinimo [61]. Kita to paties autoriaus studija, apimanti 35 sertifikuotų chirurgų atliktų 3112 operacijų rezultatus, vidutiniškai 10 metų po intervencijos taip pat nenustatė karcinogenezės rizikos. 21 pacientei diagnozuotas krūties vėžys palyginti su 31,7 laukiamo skaičiaus, Los Angeles County duomenimis, moterims be implantų. Didžiausia studija, apimanti 11670 moterų, kurioms buvo atliktos krūtų didinimo operacijos krūtų implantais, nustatė tik 41 kar¬cinomą praėjus 7,5 metų po implantavimo [62]. Tuo tarpu žinoma, kad vienai iš devynių moterų (11 proc.) per jos visą gyvenimą yra tikimybė susirgti krūties vėžiu. Rečiau išsivystantį krūties vėžį grupėje moterų, kurioms padidintos krūtys implantais, galima paaiškinti tuo, kad tokia operacija atliekama jaunesnėms pacientėms, kurios apskritai rečiau serga krūties vėžiu. Žmonėms, priešingai nei pelėms, kurioms, kai kurių autorių duomenimis, beveik 100 proc. išsivysto fibrosarkoma aplink implantus, piktybiniai navikai reti. Žmogaus organizmas yra atsparus neoplazijai apie implantus, matyt, dėl to, kad žmogaus fibroblastai, atsiradę aplink implantus, skiriasi nuo pelių fibroblastų energingesne proliferacija ir diferenciacija [63]. Vėliau, remdamiesi moksliniais tyrinė¬jimais bei klinikinėmis studijomis, FDA pati atsisakė ankstesnių savo išvadų ir 2006 m. lapkričio 17 d. įteisino Allergan ir Mentor silikoninius krūtų implantus bei leido jais prekiauti JAV [64]. Tačiau per šį abejonių laikotarpį sukeltas pacienčių nepasitikėjimas silikoniniais krūtų implantais, todėl ypač JAV išpopuliarėjo fiziologinio tirpalo implan¬tai, nors jų apvalkalas liko silikoninis. Tuo pasinaudojo firmos, gaminančios implantus, pripildytus izotoninio NaCl tirpalu.
Vis dėlto viena iš kontraindikacijų didinti krūtis implantais gali būti paveldėjimo veiksniai. Nerekomenduojama krūtis didinti implantais toms moterims, kurių šeimoje buvo sergančiųjų krūties vėžiu.
15.7. Komplikacijos, susijusios su krūtų padidinimu
implantais
Krūtų implantai gali sukelti visiems svetimkūniams būdingas komplikacijas, taip pat ir specifines. Dažniausios komplikacijos:
1. Implanto plyšimas ar jo turinio difuzija per apvalkalą.
2. Hematoma.
3. Implantą supančios kapsulės kontraktūra.
4. Infekcija.
5. Spenelio ir krūties jautrumo pokyčiai.
6. Implanto dislokacija.
7. Kalcio druskų sankaupos aplink implantą.
8. Implanto čiuopimas dėl minkštųjų audinių neadekvataus uždengimo.
9. Papildomi veiksniai atliekant mamografiją ir gydant radioterapija.
10. Nerekomenduotinas kūdikio žindymas.
11. Nepatenkinamas estetinis rezultatas.
Kitos retos komplikacijos, pvz., pneumotoraksas, silikono netoleravimas.
Implantą supančios kapsulės kontraktūra. Dauguma šių komplikacijų nepa¬vojingos ir jas galima pašalinti. Dažna komplikacija – kapsulės aplink implantą kontraktūra. Netgi taikant pagrindinę profilaktikos priemonę, t. y. hemostazę opera¬cijos metu, vienų studijų duomenimis, ši komplikacija randasi 2–4 proc., o kitų – net 4–9 proc. operuotų moterų pirmaisiais metais. B. Cunningham duomenimis (2007), atli¬kus pirminę implantaciją, per trejus metus po operacijos III–IV° kapsulės kontraktūra randasi 8,1 proc., o po revizinės operacijos – 18,9 proc. operuotų pacienčių [66]. Per šešerius metus po operacijos, S. L. Spear ir kt. duomenimis (2007), jau siekia 10–20 proc. [67]. Kapsulė – tai tvirtas fibrozinis audinys aplink implantą, kuris neretai susiformuoja aplink kiekvieną kūno svetimkūnį. Kapsulei kietėjant, implantas atsiduria fibrozinio apvalkalo gniaužtuose ir krūtis tampa tarsi „medinė“. Proceso pradžią sti¬muliuoja organizmo imuninės sistemos gynyba nuo svetimkūnio, kai aplink jį padaugėja monocitų ir fibroblastų jau per pirmąsias dienas. Vėliau histiocitai ir didelis kiekis fibroblastų, kolageninių skaidulų sudaro koncentrinius sluoksnius, suformuodami kapsulę [68]. Kapsulė riboja svetimkūnį nuo audinių, pastarieji nebedirginami, jų reakcija aprimsta, netgi visiškai nutrūksta. Tačiau bet koks dirginimas: infekcija, uždegimas, trintis gali paversti šį procesą pato¬loginiu. Toks kapsulės sustorėjimas, implantavus lygaus paviršiaus implantus, praėjus 10 metų, gali ištikti 44,8 proc. moterų. J. Bostwick III aprašė daug pacienčių, praėjus 10 metų po krūtų padidinimo implantais, gimdžiusių bei maitinusių krūtimi, be žymesnio krūtų sustandėjimo ir patenkintų operacijos rezultatais.
Kaip minėta, kapsulės kontraktūra dažniau atsiranda įsodinus implantą po liauka. Tai gali sąlygoti lėtinė infekcija dėl persistuojančios infekcijos pieno latakėliuose ir liaukoje. Įtakos turi infekcija ir kituose organuose, sukelta nazofaringitų, sinusitų, cistitų, kvėpavimo takų uždegimo dar prieš operaciją. Kontraktūros formavimąsi gali stimuliuoti ir pooperacinė hematoma (jai besirezorbuojant) implanto guolio srityje. Krūties liaukos traumatizavimas, įsodinant implantą per periareoliarinį pjūvį, taip pat gali sąlygoti tokią komplikaciją. Pastebėta, kad implanto kapsulės kontraktūra žymiai dažniau randasi krūtyse, kurios buvo gydomos radioterapija [69]. Kapsulės kontrakcija gali būti įvertinama pagal klasikinę J. L. Baker klasifikaciją [70].
Mes manome, kad labiau tinka paprastesnė J. Bostwick klasifikacija [71]:
1. Normali minkšta krūtis, visiškai suspaudžiama.
2. Tvirtoka, minimaliai atspari spaudimui krūtis.
3. Standi krūtis, kai reikalinga kontraktūros pašalinimo operacija.
Kapsulės kontraktūros profilaktika grindžiama šios kontraktūros priežasčių šali¬nimu. Kadangi pagrindine šios komplikacijos priežastis yra infekcija, todėl slopinami infekcijos židiniai organizme dar iki operacijos, taikoma intraveninė antibiotiko¬profi¬laktika. Operacijos metu išplaunamas paruoštas implantui guolis, 2 paras po operacijos skiriama antibiotikų, pirmumas teikiamas subpektoraliniams implantams, pasirenkami tekstūrinio paviršiaus implantai. Kai kurių autorių nuomone, efektyvi profilaktikos priemonė – vietinis steroidinių preparatų vartojimas [72]. Deja, žinoma ir tai, kad šie preparatai sukelia nepageidaujamą implantą supančių audinių išplonėjimą. Žinoma, kad krūties guolio irigacija betadino tirpalu taip pat slopina kapsulės kontraktūros formavimąsi. T. C. Wiener (2007) duomenimis, po tokios irigacijos ši komplikacija užfik¬suota tik 0,5–2,2 proc. atvejų skirtingai nuo įprastinės – 10–11 proc. [73]. Kapsulės kontraktūros profilaktikai naudojamas ir švelnus krūties masažas ir implanto judinimas jau pirmomis dienomis po operacijos, nes taip galima sumažinti paruoštą guolį, greičiau suauga audiniai su implantu bei sudaro sąlygas greičiau susiformuoti laisvai, nesuau¬gusiai su implantu, kapsulei. Tiesa, dėl implanto judinimo pirmomis dienomis po ope¬racijos jau kitą dieną po operacijos reikia pašalinti dreną, nors, pvz., pooperacinio ma¬sažo šalininkas S. L Schlesinger drenus šalina tik trečiąją dieną po operacijos [74].
Naudojant naujas technologijas, III–IV laipsnio kapsulės kontraktūros dažnį pavyko žymiai sumažinti.
Vienas iš naujesnių būdų siekiant išvengti kapsulės kontraktūros yra preparato Zafirlukast (Accolate) vartojimas, kuris slopina uždegimą aplink implantą. Šis prepa¬ratas yra leukotrienų antagonistas, galintis slopinti miofibrolastus, kurie dalyvauja kap¬sulės kontraktūros formavimosi procese [75]. Priemonės, slopinančios kapsulės kont¬raktūros formavimąsi, turi būti kompleksinės ir chirurgas jas gali rinktis priklausomai nuo situacijos ar savo patirties.
Implanto plyšimas ar jo turinio difuzija per apvalkalą. Implantai gaminami taip, kad atlaikytų didelius fizinius krūvius. Tačiau, praėjus 3–4 metams po operacijos, R. J. Rohrich ir E. M. Reece duomenimis (2008), 0,5–3 proc. atvejų silikonu užpildyti implantai plyšta [76], o P. Heden ir kt. (2006), aprašęs 8–13 metų trukmės studiją, nurodo net 8 proc. implanto plyšimą praėjus 3–4 metams po operacijos [77]. Beje, B. Cunningham (2007) tiksliau analizavęs šią komplikaciją, rodo, kad po pirminės implantacijos tai įvyksta 0,5 proc., o po revizinės (pakartotinės operacijos) – 7,7 proc. atvejų [66]. Praėjus 10 metų po implantavimo, 83–85 proc. atvejų silikoniniai implantai išsaugo savo vienti¬sumą [78]. Kitoje studijoje R. J. Rohrich ir C. P. Clark III (1993) užfiksavo net 60–85 proc. im¬plantų plyšimą praėjus 10 metų [79]. R. J. Rohrich ir E. M. Reece (2008) siūlo pacientus informuoti prieš operaciją, kad: 1) izotoniniu NaCl tirpalu užpildyti implantai plyšta rečiau – tik 4,3 proc. praėjus 3–4 metams, be to, kontraktūrinė kapsulė formuojasi rečiau; 2) tokį implantą įsodinant reikalingas mažesnis odos pjūvis; 3) ply¬šimą gali nustatyti gydytojas, netgi pats pacientas (o silikoniniams neretai prireikia MR); 4) revizinė operacija lengviau atliekama nei silikoninio implanto atveju; 5) pacientai patenkinti abiem būdais; 6) NaCl tirpalu užpildyti implantai yra pigesni; 7) tiek vienu, tiek kitu būdu didinant krūtį, tenka naudoti papildomas priemones išvaizdai gerinti [76]. Vis dėlto autoriai nurodo, kad 60 proc. pacienčių pa¬geidauja silikoninių implantų. Konsultuojant pacientę, pageidau¬jančią krūtų padi¬dinimo, mes visada pademonstruojame implanto atsparumą stipriam spaudimui, kad, pasibaigus pooperaciniam laikotarpiui, pacientė nevengtų iki operacijos buvusio akty¬vumo. Tačiau dideli krūviai, sukeliami automobilių saugos diržais auto¬avarijos metu ar punkcijų metu, gali pažeisti ir stiprų apvalkalą. Pagrindiniai šio plyšimo požymiai: apčiuopiami atskiri mazgeliai, sumažėjęs krūties tūris, asimetrija, krūties suminkštė¬jimas ar uždegimas. Mamografija 90 proc. tokių ligonių rodo silikono migraciją. Tiesa, taip tiriant galima ir paklaida dėl šios migracijos į susidariusią tvirtą kapsulę aplink implantą [80]. Silikonas gali migruoti ne tik į krūtinės sieną, bet ir į pažastį, priekinę pilvo sieną. Ilgainiui gali susikaupti tiek silikono, kad jo negalima pašalinti, jis virsta lėtinio uždegimo šaltiniu. Atsiradus diagnostinio pobūdžio sunku¬mams, tikslinga ištirti pacientę magnetiniu rezonansu. Jei nėra galimybių ar yra kontra¬indikacijų tirti mag¬netiniu rezonansu (implantuotas širdies stimuliatorius, likę klipsai po intratorakalinės opera¬cijos, klaustrofobija), atliekama mamografija, ultragarsinis tyrimas, KT [81]. Lėtas implanto subliuškimas dėl implanto turinio prasisunkimo per apvalkalą daugiau bū¬dingas izotoniniu NaCl tirpalu pripildytiems implantams. Apskritai fiziologinio turinio implanto apvalkalo vientisumo pažeidimo atvejai yra reti – iki 5,5 proc. praėjus pen¬keriems metams. Kaip rodo 2002 m. „Mentor“ kompanijos surinkti duomenys, jie sudaro net 24 proc. pacienčių, kurioms reikėjo išimti implantus dėl įvairių priežasčių pra¬ėjus trejiems metams po operacijos [82]. Paskutiniu metu atsirado duomenų, kai implanto dažnį kai kurioms kompanijoms pavyko sumažinti iki 0,3–1 proc.
Skausmas. Užsitęsęs pacientę varginantis pooperacinis skausmas gali būti dėl didžiojo krūtinės raumens ištempimo, jo dalies atskyrimo nuo krūtinės ląstos, nepa¬kankamo dydžio guolio paruošimo arba priešingai – dėl per daug atpreparuotos late¬ralinės guolio dalies ir patemptos arba net pažeistos tarpšonkaulinio nervo šakutės. Stiprių pooperacinių skausmų lateralinėje krūties dalyje ir plintančių po mentimi prie¬žastis gali būti dantytųjų krūtinės raumenų pažeidimas ruošiant guolį implantui. Tokią komplikaciją galima įtarti, jei implanto ištempti krūties kontūrai projektuojasi daugiau šoninėje – apatinėje krūties dalyje. Žaizdos revizija ir implanto pozicijos korekcija šiuo atveju būna veiksminga [83]. Jei pacientė dar prieš operaciją teigia, kad yra labai jautri skausmui, galima skausmą slopinti specialiomis priemonėmis. Tokioms pacien¬tėms rekomenduotina 3–4 dienas trunkanti infuzinė anestezija, operacijos metu nau¬dojant ploną kateterį po raumeniu arba vienkartinai suleidus bupivakaino 0,25 proc. tirpalo prieš užsiuvant žaizdą. Žinoma, geriausia atskirti raumenį medialinėje guolio dalyje, paliekant saugų atstumą, kad neišnyktų tarpkrūtis, o jo lateralinėje dalyje išsaugoti svarbius neurovaskulinius pluoštus, ypač ketvirtąjį tarpšonkaulinį nervą [84].
Nepatenkinamas estetinis rezultatas. Pacientės nepasitenkinimą gali sukelti netinkama implanto pozicija, asimetrija, lyginant su kita krūtimi, kontūrų deformacija ar krūtų dydis. Praėjus septyneriems metams po operacijos pagal Strasser (2006), net 94 proc. moterų, ku¬rioms implantai buvo įsodinti submuskuliariai, nustatė implanto poslinkį į viršų. Tuo tarpu C. C. Clarendon aprašo kitą komplikaciją – implanto nuslinkimą žemyn – tai gali būti pastebima žymiai anksčiau po operacijos [85]. Implantas gali paslinkti žemyn, jei buvo blogai pasirinktas pjūvio aukštis, operuojamos labai nusileidusios krūtys, moteris nepa¬geidauja jų sumažinimo, jei įsodinamas didelis im¬plan¬tas, operuojama pakartotinai po atliktos anksčiau poodinės mastektomijos arba dėl sunkių fizinių pratimų po operacijos. Implanto pozicijos pakeitimo operacijos gali¬mybė priklauso nuo pacientės pageidavimo ir anatominių aplinkybių tą atlikti.
Vietinės infekcinės komplikacijos. Pagrindinės šios komplikacijos priežastys ir jų profilaktika aprašyta skirsnyje apie kapsulės kontraktūrą. Žinoma dar viena dažna implanto guolio infekavimo priežastis – tai intraoperacinė audinių ekspansija siekiant padidinti implanto guolį. Manoma, kad šiuo atveju įtakos turi ilgiau trunkanti operacija bei audinių išemija, sukelta tempiant juos [86]. Dažnai pakanka antibiotikoterapijos, tačiau kartais, atsiradus infekcijai, pacientę tenka operuoti, pašalinti implantą bei keletą savaičių gydyti intraveniniais antibiotikais. Pacientei pasveikus, galima kartoti operaciją.
Hematoma. Saikingas pakraujavimas į implanto guolį yra neišvengiamas. Tai pateisina šio guolio drenažą pirmąją pooperacinę parą. Jei per pirmąją pooperacinę dieną drenavimo sistemoje susirenka 30–70 ml, kyla klausimas, ar pašalinti dreną, ar palikti dar vienai parai. S. L. Schlesinger ir R. T. Heck drenus siūlo pašalinti tik trečiąją dieną po operacijos [74]. Svarbu stebėti kraujavimo dinamiką paskutinėmis valandomis ar, pacientei suaktyvėjus, rytinio tualeto metu. Jei per drenus išsiskiria daugiau kaip 100–150 ml per parą kraujingo sekreto, sprendžiamas pakartotinės operacijos-guolio revizijos klausimas. Jei stipresnio pakraujavimo požymių atsiranda jau pašalinus dreną, tokią komplikaciją patyrę chirurgai nesunkiai nustato. Vienos krūties asimetrija, lyginant su kita, ryškus patinimas, odos įtempimas ir cianozė, stiprūs skausmai – kiti komp¬likacijai būdingi požymiai. Geriausia hematomos profilaktika yra audinių perskyrimas buku būdu ir gera tiesioginė guolio sienų apžiūra kaktiniu šviesos šaltinio įtaisu arba audinių kabliu su jame įmontuotu šviesolaidžiu. Jei hematomos požymių atsirado iškart po operacijos, tada pacientę reikia grąžinti į operacinę, pašalinti hematomą, sustabdyti kraujavimą ir pakartotinai įsodinti implantą. To neatlikus, kyla infekcijos ar asimetrijos pavojus, labai padidėja kapsulės kontraktūros tikimybė. Atsiradus neryškiai asimetrijai jau po drenų pašalinimo, rekomenduotinas konservatyvus gydymas, nes kiekviena pakartotinė operacija ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti infekcines komplikacijas. Galima dar vėlesnio laikotarpio hematoma praėjus 1–2 savaitėms po operacijos, kai ištirpsta krešuliukai ant smulkiųjų kraujagyslių. Jei matomi įtempti audiniai ir šis įtempimas didėja, tada reikalinga operacija: žaizdos revizija, hematomos pašalinimas ir implanto reimplantavimas.
Spenelio ir krūties jautrumo pokyčiai. Šį sutrikimą kaip ir stiprius pooperacinius skausmus gali sukelti krūtį inervuojamųjų nervų trauma operacijos metu arba stiprus raumens ištempimas įsodinant implantą submuskuliariai. Neuropatija, sukelta nervų pažeidimo, dažnai išnyksta savaime per 6 mėnesius po operacijos.
Kalcio druskų sankaupos aplink implantą. Tai įvyksta dažniau, jei moteriai įsodinti implantai jau daug metų. Norint atskirti tokius pokyčius nuo vėžio, paprastai pakanka mamografijos. Neaiškiais atvejais padeda biopsija. Jei sukalkėjimo židiniai yra kontraktūrinėje kapsulėje, tada ji pašalinama pakeitus implantą.
Implanto dislokacija. Tokia komplikacija gali įvykti, jei įsodintas sąlyginai per didelis implantas, kai jį dengia labai plonas audinių sluoksnis, neryški pokrūtininė raukšlė, per žemai atliktas pokrūtininis pjūvis, kai pacientė būna neadekvačiai aktyvi po operacijos arba dėl kitų priežasčių, kurios sulėtina audinių gijimą, pvz., rūkymas. Laiku pastebėjus kritišką audinių išplonėjimą ar jau beprasidedančią ekstruziją, būtina skubi operacija: rando ekscizija ir žaizdos siūlė, panaudojant plastinės chirurgijos metodus padengiamas besiveržiantis implantas pakankamo storio audiniais be jų įtem¬pimo, kurį mažina ir fiksuojančios Steri-strip, Proxi-Strip juostelės. Jei to atlikti nepa¬vyksta arba protruzija kartojasi, chirurgas gali rinktis keletą būdų: pakeisti implantą mažesniu arba padidinti jo guolį.
Labai reta, tačiau gana sunki jatrogeninės kilmės komplikacija – pneu¬motoraksas. Paaiškėjo, kad vienas iš trijų Kalifornijos plastikos chirurgų yra užfiksavęs tokią komplikaciją, o vienas iš 10 tokių komplikacijų užfiksavo du ar daugiau kartų [87]. Toks sutrikimas gali pasireikšti, kai įsodinami implantai labai lieknoms ir rūkan¬čioms pacientėms arba neatsargiai injekuojant anestetikus [88]. Operacijos metu pneumo¬toraksas gali išsivystyti neatsargiai atidalijant didįjį krūtinės raumenį nuo kaulinės krūtinės sienos. Jei pacientė serga astma, tada dar gali įvykti ventiliacinė trauma [89]. Tokia komplikacija gydoma pleuros punkcijomis, tačiau, esant plaučio pokyčiams, su¬keltiems astmos ir išplonėjus krūtinės sienos audiniams, to gali nepakakti, todėl tenka drenuoti pleuros ertmę. Taip mes gydėme vieną ligonę, kuriai pneumotoraksas išsivystė po krūties atkūrimo. Pneumotorakso priežastis buvo cistiniai plaučio pokyčiai. Nors pneumotoraksas implantų patalpinimo metu išsivysto retai, tačiau tai yra galima komplikacija ir apie tai patartina pacientę perspėti prieš operaciją.
Prieš operaciją pacientę reikia perspėti ir apie tai, kad implantas vėliau gali sukelti problemų atliekant mamogramas. Nors implantai gali sumažinti mamografijos rezultatų tikslumą, tačiau šis tyrimas vis dar išlieka pagrindine priemone diagnozuoti pradinės stadijos krūties vėžį net moterims, kurioms įsodinti implantai. Mamografiją gali sunkinti didelė kapsulės kontraktūra, taip pat subglanduliarinė implanto pozicija (37 proc. sumažina matomumą, o submuskuliarinė – tik 17 proc.) [90]. Atliekant minėtą tyrimą, nepakanka dviejų standartinių pozicijų. Geriau atlikti mamogramas pastūmus liauką viena ar kita kryptimi, norint gauti papildomus vaizdus. Įtarus piktybinį naviką ir ruo¬šiantis biopsijai, pacientė turėtų būti apžiūrėta kartu su plastikos chirurgu, norint išvengti implanto pažeidimo chirurginės intervencijos metu.
Implanto įsodinimo rezultatai. Rezultatai dažniausiai vertinami priklausomai nuo to, kiek ilgai krūtys po operacijos išlieka minkštos ir nekeičia kontūrų. Skyriuje apie komplikacijas išvardyta daug priežasčių, kurios turi neigiamą poveikį rezultatams. Reikia perspėti pacientę, kad ilgalaikiai pooperaciniai rezultatai priklauso ir nuo svorio pokyčio, nėštumo sukeltų pokyčių, žindymo ar su amžiumi prasidedančios hipo¬trofijos arba ptozės. Vertinant rezultatus pagal tai, kiek metų praėjus po operacijos reikia keisti implantus, sunku tai objektyvizuoti. Pastarųjų metų duomenimis, 10 metų ir ilgesnė trukmė jau tapo įprastiniu reiškiniu. Jh. Bostwick tvirtino, kad žinojo pacienčių, kurios gyveno su nepakeistais implantais daugiau kaip 40 metų.
Implantai ir nėštumas. Vaisingo amžiaus pacientės kartais pasidomi, ar implantas netrukdys žindyti. Jei implantas įsodintas submuskuliariai, manoma, kad jis netrukdo žindyti. Įsodinus implantą subglanduliariai ar per periareolarinį pjūvį, kartais pažei¬džiama krūties liauka, gali atsirasti liaukos surandėjimo židinių, o tai gali pažeisti liaukos funkciją. Planuojant krūties padidinimo operaciją, rekomenduojama palaukti 6 mėnesius, kai moteris baigia žindyti ir normalizuojasi krūtų dydis ir forma. Planuo¬jant nėštumą po krūtų didinimo operacijos, tikslinga palaukti 6–12 mėnesių. Žinoma, pla¬nuojant operaciją, reikia paklausti, ar pacientė nepastojusi, nes narkozės preparatai gali pakenkti vaisiui.